Baza wiedzy

Hipotermia terapeutyczna w pediatrii: zastosowanie, korzyści i wytyczne kliniczne

Niedotlenienie okołoporodowe to zespół objawów będących następstwem hipoksji płodu i noworodka, do której może dojść w okresie przedporodowym, śródporodowym lub bezpośrednio po porodzie. Szacuje się, że występuje u około 2-6 na 1000 żywo urodzonych noworodków, z czego 15-25% umiera, a u około jednej czwartej rozwijają się trwałe uszkodzenia neurologiczne. Zrozumienie mechanizmów patofizjologicznych leżących u podstaw niedotlenienia umożliwia opracowanie strategii terapeutycznych, których celem jest ograniczenie wtórnych uszkodzeń komórek nerwowych oraz poprawa ich funkcji. Obecnie standardem leczenia w przypadkach ciężkiego niedotlenienia okołoporodowego u noworodków urodzonych po 35. tygodniu ciąży jest zastosowanie terapeutycznej hipotermii. Jak działa hipotermia terapeutyczna? Kiedy i jak można ją stosować?

Hipotermia terapeutyczna – jak działa?

Efekt neuroprotekcyjny hipotermii związany jest ze zwolnieniem metabolizmu tkanki nerwowej mózgu, prowadzącym do zmniejszenia zapotrzebowania na glukozę i tlen.

Metabolizm tkanki nerwowej mózgu obniża się o 6–10% przy obniżeniu temperatury ciała o 1°C, co prowadzi do zmniejszenia uwalniania pobudzających aminokwasów i wolnych rodników. Gdy temperatura obniża się do 32°C, to metabolizm oraz zapotrzebowanie na tlen i produkcja CO2 spadają do 50–65% w stosunku do normy.

Wymaga to dostosowania parametrów wentylacji noworodków z ENN, aby w ten sposób zapobiec hiperwentylacji. Konieczna jest też częsta kontroli gazometrii, szczególnie w początkowej fazie wprowadzania hipotermii.

Efekt protekcyjny hipotermii jest prawdopodobnie związany z zahamowaniem aktywności proteaz i kalpain. Inne zmiany metaboliczne zachodzące w trakcie oziębiania to zwiększenie stężenia glicerolu, wolnych kwasów tłuszczowych, ketonów i mleczanu – co prowadzi do łagodnej kwasicy metabolicznej (pH rzadko obniża się poniżej 7,25). W wyniku hipotermii zmniejsza się także wydzielanie insuliny, co może prowadzić do hiperglikemii. Na podstawie badań na zwierzętach stwierdzono, że hipotermia opóźnia proces apoptozy.

Zastosowanie hipotermii terapeutycznej u dzieci

Hipotermia terapeutyczna stanowi aktualnie jedyną interwencję o udokumentowanej skuteczności w redukcji śmiertelności oraz poprawie rokowania neurologicznego u noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną. Leczenie to opiera się na kontrolowanym obniżeniu temperatury ciała noworodka poniżej wartości fizjologicznych w celu ograniczenia następstw wtórnego uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego wywołanego niedotlenieniem i niedokrwieniem.

Hipotermia terapeutyczna – wskazania

Po zakończeniu wszystkich etapów resuscytacji należy ocenić, czy noworodek spełnia kryteria kwalifikacyjne do zastosowania umiarkowanej hipotermii selektywnej (głowy) lub całkowitej (całego ciała). Dziecko zakwalifikowane do tego typu terapii powinno zostać przetransportowane do ośrodka referencyjnego w ciągu maksymalnie 6 godzin od momentu narodzin.

Poniżej przedstawiono obowiązujący w Polsce protokół kwalifikacyjny do leczenia z wykorzystaniem terapeutycznej hipotermii.

Kryteria kwalifikacyjne obejmują

1. Ocena Apgar ≤5 w 10. minucie życia.
2. Konieczność kontynuowania resuscytacji oddechowej (mechaniczna wentylacja) w 10. minucie życia.
3. Stwierdzenie kwasicy w ciągu pierwszej godziny życia – definiowanej jako pH ≤7,0 w próbce krwi pępowinowej, tętniczej lub kapilarnej.
4. Deficyt zasad ≥16 mmol/l w próbce krwi (pępowinowej, tętniczej, żylnej lub kapilarnej) uzyskanej w ciągu pierwszych 60 minut życia.

Noworodki spełniające powyższe warunki podlegają następnie ocenie neurologicznej, która stanowi drugi etap kwalifikacji do hipotermii leczniczej.

Kryteria neurologiczne obejmują:

1. Występowanie drgawek lub objawy umiarkowanej bądź ciężkiej encefalopatii – rozumianej jako zaburzenia świadomości (osłabiona lub brak reaktywności na bodźce).
2. Nieprawidłowe napięcie mięśniowe – ogniskowa bądź uogólniona hipotonia.
3. Nieprawidłowości w odruchach noworodkowych, takich jak brak lub osłabienie odruchu ssania i odruchu Moro.
4. Zaburzenia funkcji autonomicznego układu nerwowego – oceniane m.in. poprzez reakcję źrenic, wzorzec oddychania oraz częstość rytmu serca.

Hipotermia terapeutyczna u noworodków – przeciwwskazania

Kryteria wykluczające:

• wiek ciążowy <35. tygodnia,
• masa urodzeniowa <1800 g,
• ciężkie, letalne wady wrodzone,
• rozległe urazy mechaniczne głowy,
• niedrożność odbytu uniemożliwiająca pomiar temperatury głębokiej,
• brak zgody rodziców lub opiekunów prawnych.

Ostateczna kwalifikacja odbywa się w specjalistycznym ośrodku na podstawie oceny czynności mózgu metodą aEEG. Choć aEEG stanowi cenne narzędzie diagnostyczne, jego przydatność jako jedynego kryterium dyskwalifikującego do hipotermii budzi kontrowersje. U dzieci poddanych analgosedacji lub zwiotczeniu, interpretacja objawów neurologicznych może być niewykonalna – w takich przypadkach przyjmuje się obecność nieprawidłowości i niezwłocznie kontaktuje z ośrodkiem prowadzącym terapię.

Hipotermia terapeutyczna – protokół

Procedura może być realizowana dwiema technikami: poprzez selektywną hipotermię głowy z towarzyszącą łagodną hipotermią ogólnoustrojową (selective head cooling – SHC) lub poprzez hipotermię całego ciała (whole body cooling – WBC).

W przypadku SHC wykorzystuje się urządzenie typu Cool-cap – specjalistyczną czapkę chłodzącą, która pozwala na redukcję temperatury w obrębie głowy, co przekłada się na intensywniejsze chłodzenie kory mózgowej przy ograniczonym wpływie na głębiej położone struktury mózgowia.

WBC polega na umieszczeniu noworodka w nieogrzewanym inkubatorze, na specjalnej macie chłodzącej, przez którą cyrkuluje ciecz o temperaturze regulowanej za pomocą termostatu. W tej metodzie docelowa temperatura głęboka (najczęściej mierzona rektalnie) wynosi 33,0–34,0°C, co osiąga się przez ustawienie temperatury cieczy chłodzącej w zakresie 25–30°C. W SHC temperatura centralna wynosi zwykle 34–35°C.

W obu metodach hipotermię utrzymuje się przez 72 godziny, po czym wdraża się proces stopniowego ogrzewania noworodka z szybkością nieprzekraczającą 0,5°C na godzinę.

Efektywność terapii jest najwyższa, jeśli docelową temperaturę głęboką uda się osiągnąć przed ukończeniem 6. godziny życia noworodka.

W czasie trwania procedury niezbędne jest stałe monitorowanie parametrów życiowych oraz wdrożenie leczenia objawowego współistniejących powikłań, takich jak napady drgawkowe, obrzęk mózgu, niewydolność oddechowa, ostre uszkodzenie nerek oraz zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i metabolicznej.

Hipotermia terapeutyczna noworodka – dalsze postępowanie

Zastosowanie hipotermii ogólnoustrojowej zapewnia równomierne obniżenie temperatury w całym mózgowiu – obejmując zarówno korę, jak i struktury głębokie, takie jak jądra podstawy czy wzgórze. Natomiast w przypadku selektywnego chłodzenia głowy efekt terapeutyczny jest bardziej powierzchowny, z wyraźniejszym wpływem na korę mózgową.

Po zakończeniu 72-godzinnego protokołu hipotermii terapeutycznej przeprowadza się badania oceniające rokowanie neurologiczne, w tym spektroskopię rezonansu magnetycznego (MRS), która dostarcza informacji o metabolizmie mózgowym. W dalszym postępowaniu niezbędne jest prowadzenie długofalowej, wielospecjalistycznej opieki nad dzieckiem, obejmującej obserwację rozwoju neurologicznego, psychoruchowego i poznawczego, z udziałem zespołów neurologicznych, rehabilitacyjnych, logopedycznych i psychologicznych.

Hipotermia terapeutyczna noworodków – badania

Shankaran i współautorzy przeprowadzili randomizowane badanie w ramach projektu NICHD, w którym oceniono skuteczność hipotermii całego ciała (WBC) u noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną (HIE), porównując ją z leczeniem standardowym. Analizie poddano 136 badań rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu. Prawidłowy obraz uzyskano u 52% noworodków w grupie leczonej hipotermią i u 35% dzieci z grupy kontrolnej. W grupie WBC rzadziej występowały zmiany niedokrwienne w ośrodkowym układzie nerwowym – odnotowano je u 12% dzieci, w porównaniu z 22% w grupie bez chłodzenia. W sumie 51 dzieci zmarło, a wśród pozostałych w wieku 18 miesięcy stwierdzono umiarkowane lub ciężkie zaburzenia neurologiczne.

W badaniu TOBY, które porównywało selektywne chłodzenie głowy (SHC) ze standardowym postępowaniem, analizując 131 wyników MRI, wykazano, że hipotermią głowy wiązała się z mniejszą częstością uszkodzeń istoty białej, jąder podstawy, wzgórzy i tylnych konarów torebki wewnętrznej.

Podsumowanie

Hipotermia terapeutyczna stanowi obecnie jedyną skuteczną, opartą na dowodach metodę leczenia noworodków z encefalopatią niedotlenieniowo-niedokrwienną. Jej wczesne zastosowanie, najlepiej w ciągu pierwszych sześciu godzin życia, istotnie zmniejsza ryzyko śmierci oraz trwałych deficytów neurologicznych. Wybór między selektywnym chłodzeniem głowy a hipotermią całego ciała zależy od dostępnych zasobów oraz oceny stanu klinicznego dziecka. Kluczowe znaczenie mają: właściwa kwalifikacja, szybki transport do ośrodka referencyjnego oraz ścisłe monitorowanie parametrów podczas całej procedury. Skuteczność leczenia podkreślają liczne badania kliniczne, a długofalowa opieka interdyscyplinarna pozostaje nieodzownym elementem procesu terapeutycznego i rehabilitacyjnego.

Źródła:

https://forumpediatrii.pl/artykul/niedotlenienie-okoloporodowe